Нутритивная поддержка: Актуальные протоколы и клинические рекомендации Минздрава 2026

Содержание статьи

⏱ Время чтения: 8 минут

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава 2026, нутритивная поддержка закреплена как обязательный компонент лечения при большинстве тяжелых заболеваний. Дефицит питательных веществ ухудшает течение болезни, замедляет восстановление и повышает риск осложнений — независимо от того, насколько точно подобрана основная терапия. Но для большинства пациентов и их близких нутритивная поддержка остается загадкой: непонятно, почему обычная еда вдруг «не работает» и чем отличается один метод от другого.

В этой статье разберем принципы, методы и алгоритмы нутритивной поддержки, принятые в российской клинической практике.

Понятие нутритивной поддержки в современной медицине

Определение и цели согласно новым протоколам 2026

Что именно понимают врачи под нутритивной поддержкой? Согласно методическим рекомендациям Минздрава, это процесс субстратного обеспечения больных, не имеющих возможности адекватного естественного питания, всеми необходимыми для жизни питательными веществами с помощью специальных методов и искусственно созданных питательных смесей различной направленности.

Проще говоря: если организм по какой-то причине не получает достаточно белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов через обычный прием пищи, врач восполняет этот дефицит специальными методами. Цели такой поддержки — предотвратить или скорректировать недостаточность питания, поддержать работу органов и снизить риск осложнений.

Нутритивная поддержка направлена на устранение метаболических нарушений и коррекцию дисфункции трофической цепи с целью оптимизации трофического гомеостаза и адаптационных резервов организма.

Почему питание стало неотъемлемой частью лечения

Медицинское лечебное питание сегодня — полноценная часть терапии, а не дополнение к ней. Дело в том, что признаки недостаточности питания наблюдаются у 85% пожилого населения и у 50% всех госпитализированных пациентов. Крайняя степень истощения — кахексия — может стать непосредственной причиной смерти каждого пятого онкологического больного.

Между нутритивной обеспеченностью тяжелобольных и летальностью прослеживается прямая связь: чем выше энергетический дефицит, тем чаще развивается полиорганная недостаточность и неблагоприятный исход. Нарушение питания тканей организма — трофическая недостаточность — фиксируется у 18–56% пациентов с различными заболеваниями, включая острое нарушение мозгового кровообращения.

Диагностика нутритивного статуса пациента

Шкалы оценки риска (NRS-2002, MUST, SGA)

Прежде чем назначить какой-либо метод поддержки, врач оценивает нутритивный статус пациента. Именно это смотрит специалист при поступлении в стационар: не только диагноз, но и то, насколько организм истощен.

Основной инструмент скрининга в российской клинической практике — шкала NRS-2002 (Nutritional Risk Screening). Она применяется при госпитализации и состоит из двух блоков. Первичная оценка включает четыре вопроса:

индекс массы тела менее 20,5 кг/м²;
потеря массы тела за последние три месяца;
недостаточное питание за прошедшую неделю;
тяжелое состояние или нахождение в ОРИТ.

Если хотя бы на один из них ответ «да» — пациент переходит к финальной оценке.

Финальная оценка суммирует баллы по питательному статусу (1–3 балла), тяжести заболевания (1–3 балла) и добавляет балл за возраст 70 лет и старше. Итог три и более балла — диагностируется нутритивная недостаточность.

Для скрининга также применяются MST (Malnutrition Screening Tool) и MUST (Malnutrition Universal Screening Tool); русскоязычные версии всех инструментов включены в приложения к методическим рекомендациям Минздрава.

Лабораторные маркеры белково-энергетической недостаточности

При выявленном нутритивном риске врач назначает лабораторное исследование. Основные маркеры белково-энергетической недостаточности — альбумин сыворотки крови, общий белок и лимфоциты периферической крови. По их значениям определяется степень тяжести состояния. При белково-энергетической недостаточности врач выбирает метод поддержки в зависимости от тяжести и клинической ситуации.

Пороговые значения по степеням согласно российским рекомендациям:

Показатели	Легкая	Средняя	Тяжелая
Альбумин, г/л	35–30	30–25	<25
Общий белок, г/л	60–55	55–50	<50
Лимфоциты, клеток/мл³	1800–1500	1500–800	<800
Дефицит МТ от идеальной, %	11–20	21–30	>30
ИМТ, кг/м²	19–17,5	17,5–15,5	<15,5

Таблица 1. Показатели белково-энергетической недостаточности

Антропометрические показатели в клинической практике

Индекс массы тела и динамика веса — базовые антропометрические ориентиры. ИМТ ниже 20 кг/м² у пациентов до 70 лет и ниже 22 кг/м² у пациентов старше 70 лет служит признаком нутритивной недостаточности.

При этом ИМТ не отражает нутритивный статус в полной мере. Саркопения — потеря мышечной массы — диагностируется отдельно и может присутствовать даже у пациентов с избыточным весом или ожирением. Это важно при мониторинге нутритивного дефицита: нормальный или высокий ИМТ не исключает истощения мышечной ткани и нарушения функционального статуса. Нутритивный статус повторно оценивают раз в пять–семь суток: контролируют массу тела, альбумин, общий белок и лимфоциты.

Читайте в блоге МИИН: Саркопения: как остановить возрастную потерю мышц и продлить молодость

Формы и методы нутритивной поддержки по стандартам Минздрава

Алгоритмы нутритивной поддержки в российской клинической практике строятся по принципу «от менее инвазивного к более инвазивному». Сначала врач оценивает, возможно ли обычное питание сбалансированными смесями (пероральное питание), затем — энтеральное через зонд, и лишь при неэффективности или невозможности первых двух подходов назначается внутривенное, или парентеральное.

Сипинг: особенности перорального приема лечебных смесей

Сипинг — это пероральное потребление мелкими глотками специально созданных питательных смесей в жидком виде. Он может быть частичным (дополнением к обычному рациону) или полным, когда смесь заменяет все питание.

Этот метод применяется при нутритивном риске у пациентов с сохраненным глотанием, которые не могут покрыть потребность в белке и энергии через обычную еду. Всем пациентам с нутритивной недостаточностью или риском ее развития назначаются препараты перорального энтерального питания (ПЭП), обеспечивающие поступление не менее 400 ккал/сут и не менее 30 г белка/сут.

Смеси для сипинга классифицируются по консистенции (жидкие, загущенные, пудинги) и калорийности. Обычные смеси содержат около 4 г белка и 100 ккал на 100 мл; высококалорийные — 6–10 г белка и 150–200 ккал на 100 мл. Принципиальная особенность идеальной смеси для сипинга: высокая питательная ценность при одновременно низкой способности вызывать насыщение — это обеспечивает соблюдение режима при сниженном аппетите.

Систематический обзор применения высокобелкового ПЭП (более 400 ккал/сут, содержание белка около 29% калорийности) показал снижение риска осложнений, уменьшение частоты повторных госпитализаций, повышение силы кисти и нормализацию массы тела.

Практические правила сипинга:

смеси употребляются между основными приемами пищи, медленно, мелкими глотками;
длительность курса — от семи до 21 дня с последующим перерывом;
при тошноте или рвоте смесь заменяется на другую с учетом вкусовых предпочтений пациента.

Энтеральное питание: показания и техника введения

Энтеральное питание (ЭП) — введение питательных смесей в желудочно-кишечный тракт через зонд или стому. Его назначают при функционирующем ЖКТ, когда пациент не может получить достаточно питания перорально: при нарушении сознания, тяжелой дисфагии, а также при невозможности покрыть потребности обычной едой и сипингом.

Для пациента важно знать: зондовое питание — временная мера, не навсегда. Оно назначается на период, пока организм не восстановит способность самостоятельно получать достаточное питание.

Почему энтеральное питание предпочтительнее парентерального? Ответ — в физиологии кишечника. Регенерация слизистой тонкой кишки на 50%, а толстой — на 80% обеспечивается за счет внутрипросветного субстрата. Длительное отсутствие пищи в кишечнике приводит к атрофии слизистой, нарушению барьерной функции и транслокации микробов в кровь — это запускает системное воспаление и полиорганную несостоятельность. Кроме того, ЭП в четыре–шесть раз дешевле парентерального.

Зондовое питание начинается с минимального объема. Даже 200–300 мл смеси в сутки достаточно для сохранения структурной целостности ЖКТ. Объем наращивается постепенно: первые сутки — 500 мл (25–50 мл/ч), вторые — 1000 мл, третьи — 1500 мл, четвертые и далее — 2000 мл.

Противопоказания к ЭП:

кишечная непроходимость,
перитонит,
перфорация кишечника,
рефрактерный шок,
декомпенсированный метаболический ацидоз (pH <7,2),
тяжелая некупируемая гипоксия (pO₂ <50 мм рт. ст.),
сывороточный лактат выше 3 ммоль/л.

Парентеральное питание: когда ЖКТ не справляется

Парентеральное питание назначает и контролирует только врач.

Парентеральное питание — внутривенное введение питательных веществ в обход желудочно-кишечного тракта. Оно показано при дисфункции или непроходимости ЖКТ, а также если энтеральное питание оказалось неэффективным в течение трех–пяти первых суток: в таком случае парентеральная поддержка подключается с пятых–шестых суток.

Основные компоненты: аминокислоты (источник белка), жировые эмульсии, глюкоза или готовые контейнеры «три в одном», содержащие все макронутриенты.

Ключевые риски: бактериемия, тромбоз катетера, метаболические нарушения, жировая инфильтрация печени.

По мере восстановления функции ЖКТ осуществляется переход к энтеральному питанию.

Сравнение трех методов помогает понять логику алгоритма: врач всегда выбирает наиболее физиологичный и безопасный вариант, доступный в конкретной ситуации.

Параметр	Сипинг (ПЭП)	Энтеральное питание	Парентеральное питание
Показания	Нутритивный риск при сохранном глотании; неполное пероральное питание	Функционирующий ЖКТ при невозможности адекватного перорального питания	Дисфункция или непроходимость ЖКТ; неэффективность ЭП с 5–6-х суток
Физиологичность	Высокая — естественный путь приема	Высокая — поддерживается трофика слизистой кишечника	Низкая — обходит ЖКТ, риск атрофии слизистой
Риски осложнений	Низкие; возможна низкая приверженность	Диарея, аспирация, нарушения моторики; бактериемии реже, чем при ПП	Бактериемия, тромбоз катетера, метаболические нарушения, гепатотоксичность
Мониторинг	Фактическое потребление; МТ	Положение зонда, переносимость, нутритивный баланс	Гликемия, электролиты, функция печени, состояние катетера
Место в алгоритме	Первая линия при частичной сохранности аппетита	Вторая линия при невозможности перорального питания	Третья линия; переход к ЭП при восстановлении ЖКТ
Стоимость	Низкая	Низкая (в 4–6 раз дешевле ПП)	Высокая

Таблица 2. Сравнение методов лечебного питания

Принцип выбора метода прост: чем более естественным и физиологичным способом удается обеспечить нутритивные потребности, тем лучше. Коррекция нутритивного дефицита через рот всегда предпочтительнее зонда, а зонд — предпочтительнее капельницы.

Специфические протоколы нутритивной поддержки 2026

Разные заболевания требуют разных подходов. Нутритивная реабилитация пациентов при онкологии, хирургических вмешательствах и хронических заболеваниях строится по специфическим протоколам — с учетом метаболических нарушений, характерных для каждого состояния.

Поддержка в онкологии: борьба с кахексией

Онкологическая кахексия — одна из наиболее сложных клинических ситуаций. У 10–20% онкологических пациентов наблюдается летальный исход от последствий мальнутриции, а не от самой опухоли. Она провоцирует системное воспаление, катаболические процессы превышают анаболические, снижается аппетит — организм теряет мышечную и жировую массу быстрее, чем ее удается восполнить.

Российские методические рекомендации Минздрава выделяют три стадии кахексии:

Прекахексия: потеря МТ более 5% за три месяца или более 10% за шесть месяцев при ИМТ выше 20 кг/м², системная воспалительная реакция, снижение аппетита и метаболические изменения;
Кахексия: потеря МТ более 5% за два месяца или ИМТ ниже 20 кг/м² с потерей более 2% за месяц, или саркопения с потерей более 2% за месяц, плюс системное воспаление;
Рефрактерная кахексия: ИМТ ниже 16 кг/м², саркопения, плохой функциональный статус, предполагаемая продолжительность жизни менее трех месяцев, резистентность к нутритивно-метаболической терапии.

Скрининг нутритивного статуса при онкологии начинается с момента постановки диагноза. Целевой расход энергии — 25–30 ккал/кг/сут; потребность в белке — не менее 1 г/кг/сут, желательно до 1,5 г/кг/сут. Подход — мультимодальный: питание, физическая активность и психосоциальная поддержка работают вместе.

Питание в хирургии и интенсивной терапии (протоколы ERAS)

Протоколы ERAS (Enhanced Recovery After Surgery — ускоренное восстановление после операции) интегрируют нутритивную поддержку в весь периоперационный период: до операции, во время и после нее.

Ключевой элемент — преабилитация: подготовка пациента до операции с помощью питания, физических упражнений и психологической поддержки. Раннее пероральное питание после вмешательства — предпочтительный метод; при NRS-2002 пять баллов и выше предоперационная нутритивная подготовка обязательна.

Периоперационная поддержка снижает инфекционные и неинфекционные осложнения, сокращает длину госпитализации при онкохирургии ЖКТ.

Нутритивная коррекция при хронических заболеваниях

При хронической обструктивной болезни легких, хронической болезни почек, сердечной недостаточности и воспалительных заболеваниях кишечника нутритивные потребности изменяются специфически. Метаболические нарушения, ограничения по отдельным нутриентам (фосфор при ХБП, натрий при сердечной недостаточности, жиры при панкреатите) и сниженное потребление пищи формируют гипотрофию у взрослых — постепенно и нередко незаметно.

Факторы развития кахексии при хронических заболеваниях включают сердечную, дыхательную, печеночную и почечную недостаточности, распространенные онкологические процессы, ВИЧ-инфекцию. Скрининг нутритивного риска при любой плановой госпитализации — обязательная часть рутинного обследования.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли кормить больного обычной едой вместо специальных смесей

В ряде случаев — да. Если пациент покрывает не менее 75–80% суточной потребности в белке и энергии через обычное питание, специальные смеси не обязательны. Когда этого достичь не удается — из-за сниженного аппетита, трудностей с жеванием или глотанием, быстрого насыщения — на помощь приходят лечебные смеси.

Их главное преимущество — высокая концентрация питательных веществ в небольшом объеме. В 200 мл высококалорийной смеси содержится столько же белка и энергии, сколько в полноценном приеме обычной пищи, который ослабленный пациент просто не осилит. Вкус и консистенцию смеси подбирают с учетом предпочтений — так соблюдать режим легче.

Рекомендация Минздрава: принимать смеси медленно, мелкими глотками, в промежутках между основными приемами пищи; не запивать напитками, чтобы избежать быстрого насыщения; при отсутствии аппетита — именно в это время использовать смеси как альтернативу натуральным продуктам.

Почему врач назначил зонд и надолго ли это

Зондовое питание назначается тогда, когда пациент не может глотать безопасно или не в состоянии получать достаточное количество питательных веществ через рот. Это временная мера.

Назогастральный зонд при питании продолжительностью до 14 суток меняется раз в пять–семь дней. Если поддержка требуется дольше, врач рассматривает установку силиконового зонда. При необходимости питания свыше четырех недель решается вопрос о гастростоме или еюностоме — трубке, которую вводят через кожу живота. Она удобнее для длительного использования и менее заметна. Все эти решения принимает врач на основании динамики состояния пациента.

Как долго продолжается нутритивная поддержка

Продолжительность индивидуальна и зависит от динамики состояния. Критерии завершения: стабилизация массы тела, нормализация лабораторных показателей (альбумин, общий белок, лимфоциты), достижение целевого потребления белка и энергии через обычное питание без вспомогательных методов.

Врач оценивает эффективность каждые пять–семь суток. При прогрессирующем снижении показателей программа пересматривается; при положительной динамике — метод постепенно упрощается, переходя от зондового к пероральному, от смесей к обычной еде.

Заключение

Нутритивная поддержка — доказательный инструмент, влияющий на исходы лечения. Она сокращает частоту осложнений, уменьшает длительность госпитализации, а при онкологии снижает летальность. Для нутрициолога понимание этих протоколов — основа грамотной работы в команде с врачом. Для пациента — возможность осознанно участвовать в собственном лечении.

Если вы хотите освоить клинические алгоритмы нутритивной поддержки и научиться работать с пациентами в реальных медицинских ситуациях, МИИН предлагает программу «Клинический нутрициолог» с глубоким погружением в доказательную базу и практику.